मी श्री -

 

जन्म ता

 

वय

 

शिक्षण-

 

धर्म व जात- रा. ता.

 

जि. अहमदनगर याद्वारे घोषित करतो/करते की माझे आई-वडील दोघेही मयत आहेत. माझ्या वडीलांचा मृत्यु दि. / / व आईचा मृत्यु दि. / / रोजी झाले आहे. आई-वडीलाचा मृत्यु मला १८ वर्षे पुर्ण नसतांना झालेले आहे. मी अनाथ आहे. माझा सांभाळ व संगोपन नामे- वय- रा. ता.

 

जिल्हा- माझ्याशी नाते- यांनी केलेला आहे/करत आहेत.

 

मी कधीही कोणत्याही बालगृहात मे.कोर्ट, मा.बाल न्याय मंडळ अथवा मा.बाल कल्याण समिती यांचे आदेशान्वये दाखल नव्हतो/नव्हते.

 

मी अनाथ मिळणे करिता सादर केलेल्या प्रस्तावासोबत जोडलेले सर्व कागदपत्रे मी स्वंय -सांक्षाकित केलेल्या प्रती हया मुळ कागदपत्रांच्याच सत्य प्रती आहेत. सर्व कागदपत्र खरे व सत्य आहेत. सादर केलेली सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतीनुसार खरी व सत्य आहे.

 

सदरचे स्वंयघोषणापत्र मला अनाथ प्रमाणपत्र मिळणे करिता करत असुन सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास भारतीय दंड संहितेच्या कलम १९१९ व २०० नुसार व संबंधित इतर कायदयानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहिन याची मला जाणीव आहे.

 

ठिकाण त्या नगर

 

दिनांक -

 

अर्जदाराची सही

 

नाव