मी श्री -
जन्म
ता
वय
शिक्षण-
धर्म
व जात- रा. ता.
जि. अहमदनगर याद्वारे घोषित करतो/करते
की माझे आई-वडील
दोघेही मयत आहेत. माझ्या
वडीलांचा मृत्यु दि. / / व आईचा मृत्यु
दि. / / रोजी झाले आहे.
आई-वडीलाचा मृत्यु मला १८ वर्षे
पुर्ण नसतांना झालेले आहे. मी अनाथ
आहे. माझा सांभाळ व
संगोपन नामे- वय- रा.
ता.
जिल्हा-
माझ्याशी नाते- यांनी केलेला
आहे/करत आहेत.
मी कधीही कोणत्याही बालगृहात
मे.कोर्ट, मा.बाल न्याय
मंडळ अथवा मा.बाल
कल्याण समिती यांचे आदेशान्वये
दाखल नव्हतो/नव्हते.
मी अनाथ मिळणे करिता
सादर केलेल्या प्रस्तावासोबत जोडलेले सर्व कागदपत्रे मी
स्वंय -सांक्षाकित केलेल्या प्रती हया मुळ
कागदपत्रांच्याच सत्य प्रती आहेत.
सर्व कागदपत्र खरे व सत्य
आहेत. सादर केलेली सर्व
माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतीनुसार खरी
व सत्य आहे.
सदरचे
स्वंयघोषणापत्र मला अनाथ प्रमाणपत्र
मिळणे करिता करत असुन
सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास
भारतीय दंड संहितेच्या कलम
१९१९ व २०० नुसार
व संबंधित इतर कायदयानुसार माझ्यावर
खटला भरला जाईल व
त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र
राहिन याची मला जाणीव
आहे.
ठिकाण
त्या नगर
दिनांक
-
अर्जदाराची
सही
नाव
0 Comments